各分工会：

为做好我校参保《青岛市职工医疗互助保障计划》（以下简称《青岛互助计划》）教职工的保障金申领工作，现将有关事项通知如下:

一、保障期

（一）参保本次《青岛互助计划》教职工的保障金支付实际生效保障期为2016年6月1日至2017年4月30日；青岛市基本医疗保险医疗费用结算单中2016年5月31日之前的按照学校互助计划申领补助，2016年6月1日之后的按照《青岛互助计划》申领保障金。

（二）申领《青岛互助计划》保障金和申领学校互助计划补助金均应在本次疾病治疗医疗费结算后12个月内办理，逾期视同个人放弃。

二、申领保障金所需材料

（一）《中国职工保险互助会青岛办事处疾病类互助保险计划保金给付申请表》（附件）；

（二）参保申领人的身份证原件及复印件；

（三）参保申领人的开户行银行卡（工资卡）原件及复印件；

（四）医院材料

1、住院申领所需材料：医院结算单原件及复印件、出院记录原件及复印件；

2、大病门诊申领所需材料：医院结算单原件及复印件；

3、急诊住院申领所需材料：医院结算单原件及复印件、出院记录原件及复印件，若无出院记录，须提供急诊室证明并加盖急诊专章；

4、异地转诊申领所需材料：医疗费用报销单原件及复印件、审核表（二联、三联）、出院记录原件及复印件。

三、申领程序

符合保障范围的参保申领人携带申领保障金所需材料到学校工会（校中心区办公楼125室）办理。

请各分工会负责人务必及时将本通知传达至所有参保《青岛互助计划》教职工，确保有关教职工能够及时申领保障金。

联系人：朱珊珊 联系电话：85953193

附件：中国职工保险互助会青岛办事处疾病类互助保险计划保金给付申请表

青岛大学工会

二○一六年六月一日

中国职工保险互助会青岛办事处

疾病类互助保险计划保金给付申请表

说明：

1、“申请给付险种”一栏“√”选择；

2、“单位审核意见”一栏填“同意”；

3、本表一式二份，办事处和申请单位各留一份；

4、必须用钢笔或中性笔填写本表格。