科室、中心

（小组）名称

行政负责人姓名

工会负责人姓名

科

室

人

数

高级职称人数

女教职

工人数

工会小组个数

中级职称人数

初级职称人数

工人人数

曾获荣誉

主

要

业

绩

分工会意见

盖章

年 月 日

分工会所属党组织意见

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年 月 日

校工会审批意见

盖章

年 月 日